獲得性重癥肌無力對食道、咽部與面部肌肉的選擇性累及

一、摘要
采用放射免疫沉淀法檢測152例臨床診斷為特發性巨食道癥且無全身肌無力的犬的血清樣本中是否存在乙酰膽堿受體抗體。血清抗體滴度陽性的犬有40例(平均3.1 nmoL/L；范圍0.77 - 30 nmoL / L；正常參考值<0.6nmol/L)；其中，德國牧羊犬（8/25,32%）和金毛尋回犬（7/20,35%）的陽性比例較高。在另外17例（占全部樣本的11%）未觀察到乙酰膽堿受體抗體水平升高的病犬中，通過免疫細胞化學法將病犬血清同正常犬肌肉共同孵育后，可觀察到神經肌肉接頭處存在免疫復合物。在40例血清陽性的病犬中，17例(48%)有與AChR抗體滴度降低相關的臨床改善或癥狀緩解。特發性巨食道癥與預后不良有關；然而，這項研究表明，很大比例的病犬患有重癥肌無力，通過支持性治療，臨床癥狀可能會改善或消失。

二、正文
重癥肌無力(MG)是一種神經肌肉傳遞障礙；在神經-肌肉連接處，乙酰膽堿受體(AChRs)受到其自身抗體攻擊導致AChRs減少進而發生肌無力。¹重癥肌無力的診斷是基于血清中乙酰膽堿受體抗體的檢出。這是客觀和定量的，證明了是AChRs的自身免疫反應，而不是肌無力的其他原因，如對神經肌肉連接處的另一成分的自身免疫反應。通過抗膽堿酯酶檢測或電生理應答等經驗性的肌無力和易疲勞評價方法，可提供推定性的診斷；然而，這些方法可能給出假陰性或假陽性的結果。²
在人類重癥肌無力中，全身型的肌無力和局限于眼外肌的局灶型或局部型無力都已被描述過。¹在85%到90%的被認為是重癥肌無力導致全身肌肉無力癥狀的患者和50%到70%的嚴格的眼肌型患者中，都可以在血清發現AChRs自身抗體。
雖然全身型的犬獲得性重癥肌無力已有諸多記載^3-5，但伴有返流的、巨食道癥為主要臨床癥狀的局灶型重癥肌無力是直到近才被認識到。在一項研究中，診斷患有特發性巨型食道癥的48例病犬中，發現有18例的AChRs抗體滴度升高。(VA Lennon, personal communication, 1989)。一些有此病灶的犬同時還伴有咽、喉或面部肌肉的無力。與眼肌型重癥肌無力相似，犬類巨食道癥可能是輕型的、全身型乙酰膽堿受體自身免疫反應的局灶型表現，其因局部肌肉組織的特殊性而具有明顯的臨床表現。不同于人類，食道中橫紋肌的存在使得犬類具有發生食道功能障礙的可能，當橫紋肌突觸傳導受損時，可繼發潛在致命的吸入性肺炎。
在本研究中，我們描述了152例患有特發性巨食道、咽部麻痹和/或眼瞼反射下降的犬血清中是否存在AChRAb的檢測結果。此外，還可以跟蹤這些具有乙酰膽堿受體抗體的病犬其疾病的長期臨床病程。

三、材料與研究方法
1. 巨食道癥病犬
為了測定AChR抗體的滴度，我們提交了152例臨床表現為食管反流和影像學證據提示食管擴張的病犬的血清樣本(57例完整的公犬，22例絕育的公犬，23例完整的母犬和50例絕育的母犬)。一些病犬也有咽部無力和眼瞼反射減弱。全身型肌無力未見于任何病例。
2. 犬類乙酰膽堿受體的提純
乙酰膽堿受體(AChR)作為抗原使用，可以檢測犬血清中自身抗體的存在，來自近期犬胎兒肌膜中的乙酰膽堿受體溶解于2% 的Triton* X-100中，按先前所述制備一個粗取物⁶。AChR的濃度測定以每升血清中碘125結合的金環蛇毒素(α-Bgt)結合物的摩爾數表示。
3. 放射免疫沉淀法
如前所述，重癥肌無力的診斷是通過放射免疫沉淀法測定。⁵滴度以每升血清中I¹²⁵-α-Bgt結合物的摩爾數表示。為了測定指向AChR上α-Bgt結合位點的自身抗體的滴度，對該方法進行了之前所述⁵的修改。
4. 免疫復合物的免疫細胞化學定位
為證明抗神經肌肉連接決定簇(如AChRs)的循環抗體，用血清與正常犬肌肉共同孵育后，采用免疫細胞化學方法檢測免疫復合物，該方法使用與辣根過氧化物酶結合的葡萄球菌蛋白A，如前所述⁷。

四、結果
表1總結了患特發性巨食道癥病犬和犬種的總數，以及局灶型重癥肌無力的患病率。26%(40/152)的病犬的血清AChR抗體滴度大于0.6nmol/L，這個值之前被確定為重癥肌無力的診斷值⁵。在這項研究中觀察到的平均血清滴度為3.1nmol/L(范圍為0.7-30 nmol/L)。
許多犬種的食管擴張與AChR抗體相關。金毛獵犬(7/20,35%)、德國牧羊犬(8/25,32%)和拉布拉多獵犬(4/16,25%)是受影響的犬種；然而，我們的數據并不能*反映出它們各自在高食道危險人群中的頻率。這些相同的品種在全身型重癥肌無力中也有很高的代表性。在我們檢測到的145例病犬中，有16例(11%)是金毛尋回犬，35例(24%)是德國牧羊犬，9例(6%)是拉布拉多尋回犬(Shelton，未發表的數據，1989)。另外43個品種的91例病犬中，有21%也有AChR抗體。全身型重癥肌無力犬發病的年齡呈雙峰型，一組發病年齡在2-4歲，一組發病在9-13歲（圖1)。發生抗體滴度的增加在性別之間無顯著差異。

表1.獲得性特發型巨食道癥與局灶型重癥肌無力病犬（括號內）在不同品種中的數量分布
                 
采用免疫細胞化學方法，對AChR抗體滴度高于0.6 nmol/L的40例病犬中38例病犬血清與正常犬肌肉孵育后，在神經肌肉接頭處發現了免疫復合物。此外，發現另有17例抗體滴度小于0.6 nmol/L的病犬血清在神經肌肉連接處有染色，在這組病犬中，未檢測到針對抗α-Bgt結合位點的AChR抗體。

巨食道癥病犬的年齡分布


圖1.與全身型犬重癥肌無力相似，獲得性巨食道癥和局部型重癥肌無力發病年齡呈雙峰型分布。較年輕的特發型巨食道癥病犬是由于其它病因，與之相比，（重癥肌無力繼發的巨食道癥）老年發病似乎占主導地位。
在40例AChR抗體滴度呈陽性的病犬中，35例診斷后的臨床病程可用。6例病犬死于吸入性肺炎或窒息，12例病犬由于預后不良而被安樂。在剩下的17例病犬(48%)中，11例病犬的臨床癥狀改善與AChR抗體滴度下降相關，而6例病犬的臨床癥狀消失，其抗體滴度下降到0.6nmol/L以下。在癥狀得到*緩解的6例犬中，可見巨食道癥的影像學報告。在某些病例中，臨床緩解早在診斷后一個月就出現了，而在其他病例中，臨床癥狀和陽性滴度持續了一年以上。在17例接受治療的病犬中，7例(41%)只改變飼喂(改善食物和水)，3例(18%)單獨使用潑尼松，6例(35%)單獨使用溴吡啶的明，1例(6%)聯合使用溴吡啶的明和強的松。

五、討論
特發性巨食道癥長期以來一直是一種與預后不良相關的診斷挑戰^8-10。在大多數情況下，潛在的病因并沒有確診。該項研究表明，單*食道衰弱，或與咽部和面部肌肉衰弱有關的犬類中，相當大的比例患有重癥肌無力。人類重癥肌無力病例中局灶性無力僅累及眼外肌的情況，似乎類似的局灶性累及食管骨骼肌的病例也發生在犬類重癥肌無力中。

特定肌肉群選擇性介入的原因尚不清楚。可能的解釋包括肌肉組間神經肌肉傳遞的安全邊界的差異¹¹，或乙酰膽堿本身的抗原差異¹²。先前的研究表明，根據終板的分布模式，眼外肌纖維可分為兩種類型：單終板纖維(en grappe)和多終板纖維(en grappe)。四肢肌肉僅由一種纖維(單終板)組成。¹²眼重癥肌無力患者的血清可以區分出表明乙酰膽堿抗原差異的兩種形式。¹²犬食道、咽和眼肌終板的形態尚無描述。

血清抗體滴度的平均值3.1 nmol / L(范圍0.77-30 nmol / L)低于我們對于全身型犬重癥肌無力的觀測值(X = 10 nmol / L，范圍，0.7 -93 nmol / L)。同樣，人類眼肌型重癥肌無力相關滴度通常小于2 nmol / L,¹³ 而全身型重癥肌無力的平均滴度約為50nmol / L。

通過免疫細胞化學法在未檢測到乙酰膽堿受體抗體滴度的血清中檢測到神經肌肉連接的免疫復合物，提示除了AChR以外，還有針對連接抗原的抗體。這些病例可能是血清抗體陰性的重癥肌無力的例子。已有報道顯示，在人類的血清陰性重癥肌無力中，10% ~15%的全身重癥肌無力患者和30% ~ 50%的眼肌型重癥肌無力患者未檢出AChR抗體滴度。^14，15在犬類全身重癥肌無力中也觀察到了類似的結果。¹⁶對這一發現的解釋包括：1）參與制備乙酰膽堿受體的溶解過程中，丟失了乙酰膽堿受體的關鍵決定因素；2）可能存在某種低含量高親和性的抗體與乙酰膽堿受體結合；3）各種乙酰膽堿受體制備方法中對低含量抗體血清的檢出能力的差異；4）標準放射免疫分析無法檢測特異性針對α-Bgt結合的抗體位點；5）乙酰膽堿受體在眼外肌的抗原性差異；6）針對除AChR以外終板決定簇的自身抗體。

檢出乙酰膽堿受體抗體是確診局灶型犬類重癥肌無力的佳途徑。陽性滴度證明了針對肌肉終板AChR的特異性免疫反應。同時應進行免疫細胞化學檢測，測試可能對AChR以外的終板成分有抗體的犬。Tensilon test（依酚氯銨試驗）對于全身型犬重癥肌無力的推定診斷有用，但在局灶型重癥肌無力的診斷中沒有用處。然而，在面部肌肉功能障礙的病例中，可以觀察到眼瞼反射的改善。因為臨床上輕微的肌無力可能無法檢出，所以如果條件允許，應該對所有患有局灶型重癥肌無力的病犬進行電反應診斷測試。在這項研究中，兩例病犬在沒有明顯全身無力的情況下，滴度呈陽性，重復刺激神經時，復合肌肉動作電位降低。這表明，盡管臨床上無力表現并不明顯，但四肢肌肉的神經肌肉傳遞是不正常的。這一發現對局灶型犬重癥肌無力的意義需要通過研究更多血清陽性犬來確定。類似的發現在人類眼肌型重癥肌無力中也有報道。¹⁷

如果可以確定病因，對后天食道擴張出現反流癥狀的病犬，佳的治療方法是解決潛在病因，而重癥肌無力就是這樣一種情況。在這項研究中，48%的病犬病情好轉或消失，這表明早期診斷重癥肌無力和開始支持性治療對成功的臨床結果很重要。食道對抗膽堿酯酶治療的反應可能不如四肢肌肉好，而且由于臨床癥狀監測不充分而導致過量用藥的可能性增加。

除非食道擴張嚴重，導致二次損傷，否則不太可能出現不可逆轉的食道擴張；然而，在食道恢復正常大小之前，可能需要數月的支持性護理。甲狀腺功能減退癥和其他自身免疫性疾病可與重癥肌無力同時發生，對這些疾病也應進行適當的治療。
雖然在很大比例的病犬中，巨食道癥的病因仍未確定，但似乎有相當大的比例（例如，在本研究中為40/152，26%）已經患上了重癥肌無力。由于巨食癥是許多全身性神經肌肉疾病的一個相對常見的特征，其他疾病可能會導致與巨食癥相關的亞臨床無力。無論如何，良好的臨床進程有賴于及早認識到巨食道癥是食管反流的原因，并采取適當的對癥治療。

文獻：Shelton G D , Willard M D , Iii G H C , et al. Acquired myasthenia gravis[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 1990, 4(6):281-284.

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